Ротавирусная инфекция у новорожденных. Методические рекомендации N 99/42

1.1 Эпидемиология

Ротавирусная инфекция среди новорожденных регистрируется в течение всего года. Однако свыше 70% больных выявляется в холодное время года. В зимне-весеннем периоде регистрируется также большинство вспышек среди населения, а также групповые заболевания среди новорожденных и недоношенных детей, детей организованных коллективов.

В результате комплексных эпидемиологических и клинико-лабораторных исследований и наблюдений, проведенных в течение нескольких лет за детьми в возрасте до года, госпитализированными в инфекционные больницы г.Москвы, а также новорожденными и роженицами отдельных родильных домов города, ротавирусный гастроэнтерит был диагностирован у 60-65% детей до года. Среди новорожденных больные с ротавирусным гастроэнтеритом составили 70-71,8%. Среди заболевших ротавирусным гастроэнтеритом дети первого месяца жизни составили 65,5%.

Наиболее эпидемиологически значимыми как ИСТОЧНИКИ ЗАРАЖЕНИЯ РОТАВИРУСАМИ для новорожденных являлись:

- матери, бессимптомно выделяющие ротавирусы,

- медицинский персонал инфекционных отделений детских стационаров и родильных домов, среди которых зарегистрирован наиболее высокий процент (до 71,0%) носителей ротавирусов.

При обследовании женщин-рожениц экскреция ротавирусов с фекалиями была выявлена у 16%, ротавирусы обнаружены в околоплодных водах (13,3%), в выделениях из цервикального канала (5,2%). Антитела к ротавирусам выявлены в 69,5% проб пуповинной крови, 62,5% - сыворотки крови новорожденных, 60,8% - их матерей, в 16,0% - грудного молока.

В окружающую среду больные выделяют ротавирусы начиная с первого дня болезни, при этом максимальное количество возбудителя в фекалиях (до 10 - 10 вирусных частиц в 1 г) выявлено в течение первых пяти дней болезни, что определяет наибольшую эпидемиологическую опасность больных (в том числе новорожденных) для окружающих именно в этот период болезни. Выделение ротавирусов с фекалиями резко падает по мере нормализации стула. Средняя продолжительность выделения ротавирусов больными - 7-8 дней. У отдельных больных этот период может продолжаться до месяца, у бессимптомных носителей - до нескольких месяцев и более.

Сопоставление данных эпидемиологического анализа и форетипограмм ротавирусов, выделенных от новорожденных и их матерей, доказало, что для 70,0% детей источником заражения ротавирусами являются матери, бессимптомно их выделяющие. Одним из аргументов, подтверждающих данный вывод, явилась идентичность генетических характеристик ротавирусов, обнаруженных у заболевших детей и их матерей.

ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ РОТАВИРУСОВ - фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым и бытовым путями передачи.

Как свидетельствует анализ вспышечной заболеваемости, в нашей стране, начиная с 1995 года, обозначился рост вспышек ротавирусной инфекции, связанных с водным фактором передачи возбудителя. Так, из 18 вспышек, зарегистрированных с 1995 года, 14 были связаны с употреблением недоброкачественной питьевой воды, контаминированной ротавирусами.

В последние годы увеличился удельный вес вспышек ротавирусного гастроэнтерита, при которых превалирующим фактором передачи вируса являются пищевые продукты, в т.ч. и молочные (творог, кефир, молоко и др.).

Основной путь заражения новорожденных - бытовой с участием множественных факторов передачи, в т.ч. пищевых (молоко, молочные продукты и др.), вода.

Зарегистрированы заражения детей в условиях стационаров и родовспомогательных учреждений. Изучение условий заражения ротавирусами новорожденных показало, что наиболее частым (в 73%), помимо домашних очагов, местом заражения детей являются родильные дома и детские стационары.

В условиях стационаров разного профиля могут инфицироваться до 50-60% и более больных детей. Чаще поражаются дети недоношенные, находящиеся на искусственном вскармливании, страдающие теми или иными заболеваниями, с различными видами иммунодефицита.

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ И ИММУНИТЕТ

Как отмечалось, к ротавирусам восприимчивы люди всех возрастных групп. При этом новорожденные составляют одну из основных групп высокого риска инфицирования ротавирусами. Антитела к ротавирусам выявляются у 50-60% детей первого года жизни, в возрасте старше 3 лет - у 90% и более и практически у всех взрослых.

Повторные заболевания зарегистрированы при значительном уровне гуморальных антител.

Считается, что резистентность к инфекции обусловлена в основном местной невосприимчивостью клеток эпителия тонкого кишечника, связанной с наличием секреторных антител класса Jg А. Указанные антитела содержатся также в молоке кормящей матери и при достаточной их концентрации служат фактором пассивной иммунизации новорожденных детей, которые при отсутствии клинической симптоматики заболевания с фекалиями могут выделять значительные количества ротавирусов в окружающую среду и заражать недоношенных детей и детей с неблагоприятным преморбидным фоном, иммунодефицитом. Ротавирусы различных серотипов не создают перекрестного иммунитета. Повторные заболевания детей и взрослых нередко регистрируются через 1-1,5 года после перенесенной инфекции.

1.2 Клиника

Инкубационный период - от 15 часов до 3-5 суток, чаще всего - 1-3 дня. У 61% детей первого месяца жизни ротавирусный гастроэнтерит протекал в среднетяжелой и у 39,0% - тяжелой форме. Тяжелая форма гастроэнтерита у указанных детей встречалась в 2,5 раза чаще, чем у детей более старшего возраста. Легкая форма ротавирусной инфекции среди наблюдаемых новорожденных не была зарегистрирована, что можно объяснить тем, что, очевидно, дети с легкой формой инфекции не госпитализировались и лечились на дому (преимущественно от ОКИ неустановленной этиологии). Тяжелое течение ротавирусной инфекции в два раза чаще наблюдается среди детей с отягощенным преморбидным фоном. У подавляющего большинства заболевших новорожденных клиническая картина имеет характер ярко выраженного острого гастроэнтерита с быстро развивающимся кишечным синдромом, с резко выраженным эксикозом, который нередко наступал уже в первые три часа болезни. При этом высокая температура часто отсутствует или отмечается диарейный синдром с кратковременным (в течение 1-2 дней) подъемом температуры от 37 °С до 38,5 °С.

У 60-70% детей отмечено сочетание поражения желудочно-кишечного тракта с катаральными симптомами в носоглотке, которые иногда на несколько дней предшествуют дисфункции кишечника. Катаральный синдром характеризуется умеренной гиперемией и зернистостью зева, мягкого неба и небных дужек, покашливанием, заложенностью носа, которые не имеют тенденции к нарастанию и кратковременны. Рвота (срыгивание) наблюдается у 40-50% заболевших детей. Стул обычно водянистый, пенистый, слабо окрашенный, без патологических примесей. Кратность стула в сутки - 5-6 раз при среднетяжелой форме, до 15-20 раз при тяжелой форме заболевания.

Средняя продолжительность диареи 6-9 дней, у отдельных новорожденных достигает 10-14 дней. Тяжесть заболевания определяется развитием изотонического эксикоза I-II степени, а также III степени - чаще у новорожденных и детей до года.

Клиническое выздоровление обычно наступает через 3-4 дня, окончательное - через 2-3 недели.

Окончательный диагноз ротавирусного гастроэнтерита ставится на основании данных клиники и результатов лабораторного обследования копрофильтратов больных, на наличие ротавирусов (антигена и антител) - Методические рекомендации "Ротавирусная инфекция"* - М., 1989 г.

________________

* На территории Российской Федерации документ не действует. Действуют МУ 3.1.1.2957-11. - Примечание изготовителя базы данных.

Госпитализация новорожденных при подозрении на ротавирусный гастроэнтерит проводится по клиническим (тяжесть заболевания) показаниям с учетом эпидемиологических и др. данных (невозможность ухода за больным ребенком на дому, наличие в семье других ослабленных детей, пищевиков и пр.) Обязательна раздельная госпитализация детей с подозрением на ротавирусный гастроэнтерит и ОКИ иной этиологии (отдельные палаты, боксы). Соблюдается принцип "одномоментного заполнения" палат (боксов).

Лечение ротавирусного гастроэнтерита предусматривает коррекцию нарушений, обусловленных особенностями патогенеза: осмотический , секреторный и моторный типы диареи, развитие вторичной лактазной недостаточности на фоне морфо-функциональных изменений премембрананного слоя кишечной стенки, дисбиоценоз кишечника.

Основные принципы терапии ротавирусного гастроэнтерита включают диетотерапию с увеличением кратности кормления до 8-10 раз в сутки (через 2-2,5 часа) в первые дни заболевания и уменьшение объема питания не более чем на 50%. При грудном вскармливании отказ от грудного молока временный.

Длительность низколактазного питания индивидуальна - от 2-4 недель до 1,5-2 мес.

Регидратация проводится энтерально при I ст. эксикоза препаратом "Регидрон", энтерально или инфузионно при II ст. обезвоживания и парэнтерально при обезвоживании III ст. водно-солевыми растворами (физ. раствор, глюкоза и др.).

Эффективность регидратации оценивается по исчезновению или уменьшению признаков зксикоза, объему диуреза, прибавки массы тела, прекращению водянистой диареи.

Применяются углеродного происхождения адсорбенты: активированный уголь и др., но наибольший эффект достигается при использовании "Смекты" (Франция). Препарат обладает поливалентным действием: цитомукопротективное, адсорбция токсинов и патогенной флоры, восстановление нормального биоценоза кишечника, регенераторное действие, уменьшение лактазной недостаточности и др.

Единственным противопоказанием к назначению "Смекты" является недоношенность детей с экстремально низкой массой тела. У этого контингента новорожденных детей может развиться динамическая кишечная непроходимость.

Хорошие результаты получены при пероральном применении антиротавирусного иммуноглобулина (производства Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Г.Н.Габричевского) в дозе 1,0-1,5 мл 2 раза в день за час до кормления (или 2,0-3,0 мл 1 раз в день, в течение 5 дней).

Для коррекции кишечного биоценоза целесообразно при ротавирусном гастроэнтерите использовать следующие эубиотики: лактобактерин, бифидумбактерин, бактисубтил, хилак-форте, линекс. Курс лечения - 2-3 недели (лечение продолжается амбулаторно).

Выписка реконвалесцентов проводится после стабильной (в течение 2-3 дней) нормализации стула и исчезновения всех других клинических симптомов основного заболевания при отсутствии осложнений.

1.3 Противоэпидемические мероприятия

- МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ВЫЯВЛЕНИЕ И ОБЕЗВРЕЖИВАНИЕ источника инфекции. На территориях с высокой заболеваемостью ОКИ неустановленной этиологии, острыми респираторными заболеваниями, зарегистрированными групповыми (в том числе вспышками) заболеваниями ротавирусной инфекцией рекомендуется:

- обследовать на наличие ротавирусов ( антигена) в фекалиях:

- женщин во второй половине беременности,

- медицинский персонал родовспомогательных учреждений и отделений детских инфекционных стационаров (1 раз в год в ноябре-декабре месяце).

Роженицы - носители ротавирусов с их новорожденными помещаются в отдельные палаты.

Выявленным лицам с экскрецией ротавирусов с фекалиями с профилактической целью назначаются иммуноглобулиновые препараты производства МНИИЭМ им.Г.Н.Габричевского:

• комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) - перорально по 2 флакона в сутки на прием, за 1,5-2 часа до еды, в течение 3 дней или антиротавирусный иммуноглобулин - перорально по 2,0-3,0 мл 1 раз в сутки за 1,5-2 часа до еды, курс 5 дней. Взрослым, особенно хроническим носителям ротавирусов, показано применение биологических бактерийных препаратов (ацилакт, аципол, бифидумбактерин) в течение 7-10 дней с суточным приемом 10 лечебных доз.

Повторное лабораторное обследование на наличие ротавирусов (антигена) проводится через 10-14 дней после окончания профилактического приема препаратов.

Лабораторное обследование на ротавирусы (антиген) детей и взрослых, общавшихся с больными (или выявленными носителями вируса) в семье проводится по указанию инфекциониста и эпидемиолога при наличии показаний (повторные заболевания, наличие работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных, лиц высокого риска инфицирования и др.). Обязательному лабораторному обследованию подлежит мать заболевшего новорожденного ребенка.

МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА РАЗРЫВ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ

В детских инфекционных стационарах, родовспомогательных учреждениях дезинфекционные мероприятия проводятся по режимам и с использованием средств, рекомендуемых при вирусном гепатите А (Приложение 3 к приказу МЗ N 408 от 12.07.89 г. - О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране).

Особое внимание необходимо уделять правильной обработке рук лиц, обслуживающих детей, а также сосок, игрушек, посуды и других предметов ухода за больными.

При дезобработке помещения, белья, посуды, и пр. особенно от рожениц - носителей ротавирусов, целесообразно использовать 1-2% раствор Виркона (Югославия, Польша), обладающего вирулицидными и бактерицидными свойствами.

Режимы обеззараживания объектов вирконом при инфекциях вирусной (бактериальной) этиологии

После уборки помещения, смены постельного белья и других работ, связанных с формированием пылевого аэрозоля, необходимо проводить регулярное ультрафиолетовое облучение помещения. Ультрафиолетовое облучение проводится с помощью экранированнных облучателей - ОБН-150 на 30 м помещения, ОБН-300 на 60 м и др. Облучатели устанавливают из расчета 2-2,5 вт. на 1 м, облучение можно проводить в присутствии людей.

Персоналу специализированных отделений детских больниц, родовспомогательных учреждений при обслуживании детей рекомендуется носить респираторные маски.

С целью предупреждения заболевания ротавирусным гастроэнтеритом новорожденным, родившимся от матерей - бессимптомных носителей ротавирусов, или перенесших ротавирусную инфекцию, с первого дня жизни перорально вводится антиротавирусный иммуноглобулин по 1,0-1,5 мл 2 раза в день за час до кормления (курс - 5 дней). При отсутствии антиротавирусного иммуноглобулина допустим пероральный прием нормального донорского иммуноглобулина человека (2,0-3,0 мл за час до кормления, курс - 5 дней).

Указанная методика с положительным результатом апробирована в отдельных детских стационарах г.Москвы.

Одной из действенных мер профилактики ротавирусной инфекции у новорожденных является их грудное вскармливание.